유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare) CEO 브라이언 톰슨의 갑작스러운 사망 이후 미국 의료보험 업계에 대한 소비자 불만이 증가하고 있다. 전문가들은 보험금 청구 거부, 주별 보장 내용 불일치 등으로 인한 가입자들의 좌절감과 불신을 지적하며, 시스템적 개선이 시급하다고 주장한다.
12월 20일 에스닉미디어서비스(EMS)가 주최한 기자회견에서 전문가들은 공공 신뢰 회복을 위한 주요 과제로 투명성 강화, 이의 제기 절차 간소화, 사전 승인 장벽 완화를 제안했다. 특히, 의료보험 체계의 복잡성과 주별 보장 규정 차이가 환자들에게 불공정하다는 인식을 확산시키고 있다는 점이 강조되었다.
로버트 우드 존슨 재단의 캐서린 헴프스테드 박사는 비만 치료제 웨고비(Wegovy)의 보험 적용 중단 사례를 언급하며, “지역에 따라 생명을 바꿀 수 있는 치료 접근성이 달라지는 것은 소비자들에게 큰 좌절감을 준다”고 말했다. 헴프스테드 박사는 낙태와 같은 생식 건강 분야에서도 비슷한 문제가 발생하고 있다고 경고하며, “주별 규정 차이로 인해 일부 지역에서는 생명을 위협받는 상황이 발생한다”고 지적했다.
보험 청구 절차의 효율성을 높이기 위해 인공지능(AI)을 도입하는 사례가 증가하고 있지만, 이로 인한 논란도 커지고 있다. 피츠버그 대학의 미란다 야버 교수는 AI 기반 심사 시스템이 특정 계층을 소외시키며 불평등을 심화시킬 가능성을 경고했다.
그녀의 연구에 따르면, 설문 응답자의 36%가 최소 한 번 이상 보험 적용을 거부당했으며, 청구의 약 17%가 거부되었다. “AI 시스템이 신속한 처리에는 도움이 될 수 있지만, 오류 가능성과 취약 계층에 대한 부정적 영향을 무시할 수 없다”고 야버 교수는 말했다.
실제로 주요 보험사들은 AI 심사와 관련된 집단소송에 직면하고 있다. 예를 들어, Cigna는 의사들이 환자 파일을 열어보지 않고 청구를 거부할 수 있는 시스템을 구축했으며, NaviHealth는 메디케어 수혜자의 청구를 체계적으로 거부한 혐의를 받고 있다.
이러한 문제에 대응해 조시 베커 캘리포니아주 상원의원은 ‘의사 결정법(SB 1120)’을 발의했다. 이 법안은 보험 청구와 사전 승인 과정에서 AI가 내린 결정을 면허를 가진 의사가 검토하도록 요구한다.
베커 의원은 “AI가 효율성을 높일 수 있지만, 의료 결정에는 인간적인 요소가 필요하다”고 강조하며, “이 법안은 자동화된 절차보다 환자의 복지를 우선시하는 의료 결정을 보장하기 위한 것”이라고 설명했다.
전문가들은 미국의 복잡한 보험 체계와 기업화된 의료보험사들이 환자들에게 불공정한 부담을 안기고 있다고 지적한다. 특히, AI 도입과 관련된 새로운 문제들이 형평성과 접근성을 저해할 가능성이 크다고 경고하고 있다. 의료보험의 효율성과 형평성 사이에서 균형을 맞추는 것이 중요한 과제로 떠오른 가운데, 환자 중심의 정책과 공정한 보험 체계 구축이 요구되고 있다.
그레이스 김
